市政府办公室关于印发太仓市长期护理保险实施细则（试行）的通知

各镇人民政府，太仓港经济技术开发区、太仓高新区、旅游度假区管委会，科教新城管委会，娄东街道办事处，市各有关单位：

现将《太仓市长期护理保险实施细则（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

太仓市人民政府办公室

2018年6月20日   

（此件公开发布）

太仓市长期护理保险实施细则（试行）

第一章 总则

第一条  为全面贯彻实施长期护理保险（以下简称长护保险）制度，根据市政府《关于开展长期护理保险工作的实施意见（试行）》（太政发〔2018〕16号，以下简称《意见》），制定本实施细则。

第二条  社会保险经办机构（以下简称社保机构）负责长护保险工作的综合管理、基金筹集、监督考核以及主导失能等级评估工作等，组织相关力量开展对评估专家的业务培训；认真总结长护保险实施过程中的经验与问题，精细分析相关数据，为政府决策提供客观、科学依据。

第三条  长护保险经办机构（以下简称经办机构）负责长护保险工作的具体经办；负责对服务机构的日常管理、业务指导、费用结算、监督考核等；负责审核、受理失能等级评估申请并组织实施评估工作。

第四条  长护保险服务机构(以下简称服务机构)负责对长护保险待遇享受对象的医疗护理及生活照料；负责审核、受理失能等级评估申请；配合经办机构共同做好长护保险工作。

第二章 参保缴费

第五条  参加本市职工基本医疗保险（含住院医疗保险）、城乡居民基本医疗保险的所有参保人员，应按规定缴纳长护保险费。

第六条  长护保险筹资标准应当根据经济社会发展水平、长期护理保险实际需要、上级部门的有关要求、长护保险基金运行情况等合理确定，由人社部门提出报市政府批准后执行。

第七条  长护保险费实行按年征缴，对当年医保新增的参保人员，其医疗保险基金应按规定及时划转至长护保险基金。

第三章  待遇申请与评估

第八条  参保人员因年老、疾病、伤残等导致6个月（含）以上失去生活自理能力，需要享受长护保险待遇前，由失能人员本人或监护人（以下简称申请人）向服务机构或经办机构提出失能等级评估申请，并提供以下材料：

（一）完整填写的《太仓市长期护理保险失能等级评估申请表》；

（二）本人、监护人有效身份证（或户口本）原件和复印件、本人社会保障卡原件和复印件；

（三）按照医疗机构病历管理规定复印或复制的门诊病历、医学检查检验报告、入出院记录等完整病历材料；

（四）与失能等级评估相关的其他资料。

第九条  长护保险失能等级评估可以通过以下途径提出申请：

（一）服务机构设立的受理窗口书面申请；

（二）长护保险手机自助终端（APP）在线申请。

第十条  长护保险失能等级评估受理程序

受理长护保险失能等级评估申请的服务机构与经办机构（以下统称为受理机构）收到申请人提交的申请材料后，应在2个工作日内，按照评估标准进行审核，达到享受长护保险待遇失能等级的，应予以受理并及时将申请材料录入长护信息系统；不符合享受长护保险待遇失能等级的，应当向申请人说明理由；对申请人提供申请材料不完整的，应当以书面及短信形式一次性告知申请人提供的全部补正材料；

经办机构应当每月将受理的申请材料以电子文档形式报给社保机构。

第十一条  有下列情形之一的，受理机构不予受理：

（一）未参加太仓市长护保险的；

（二）丧失生活自理能力不足6个月的；

（三）提供虚假材料的；

（四）距上次评估结论作出或上次评估终止未满6个月的；

（五）按《意见》第三条第（十）款规定的不纳入长护保险基金支付范围的情形。

第十二条  为规范评估程序、统一评估标准，人社、卫计、民政等部门应当根据评估工作需要，组建由具有执业资格的医护人员以及经相关技能培训合格的人员组成的失能等级评估专家库，其中50%必须具备临床医学、护理、康复、精神、心理、健康管理等专业资格（以下简称医护评估专家），以及具有2年以上相关专业工作经历。明确评估工作规程、评估专家职能等。

第十三条  经办机构自受理申请人申请材料后20个工作日内，应当组织评估专家进行评估，评估标准依照《关于印发苏州市长期护理保险失能等级评估参数表和自测表（试行）的通知》（苏人保医〔2017〕23号）执行。

第十四条  参与评估的人员应当从专家库中随机抽调，对每一个评估对象应当由2名以上评估专家进行评估（其中一名须是医护评估专家）。评估专家与申请人、服务机构有利害关系的，应当主动申请回避。

评估过程应进行拍照和全程视频记录，评估结束后，评估专家所采集的评估信息应经申请人核对无误后，双方签字确认。经办机构对评估专家现场采集的信息（包括照片、视频等）应于评估信息采集结束后的2个工作日内录入信息系统，并做好纸质材料的归档和保存工作。

第十五条  受理机构可对被评估对象的生活自理情况、医疗护理情形等，通过走访邻里、社区等进行调查，调查记录可作为失能等级评估的参考依据。

第十六条  申请人有下列情形之一的，当次终止评估：

（一）拒不进行失能等级评估医学检查和诊断的；

（二）无正当理由不配合失能等级评估的。

第十七条  经办机构在评估专家信息采集工作结束后，对符合享受长护保险待遇的人员应当在受理机构、被评估对象的所在村（社区）等进行公示，公示期为5天。公示结束后应当及时作出结论，并在5个工作日内将评估结论以书面形式送达申请人。

第十八条  申请人对评估结论存在异议的，自评估结论通知书送达之日起30日内，可向社保机构提出复评申请，社保机构应当及时组织复评。复评结论与初评结论一致的，复评费用由申请人承担。

申请人对复评结论不服的，可在复评结论通知书送达之日起30日内，向社保机构提出再次评估申请，并委托苏州市司法鉴定机构申请再次评估，再次评估结论与复评结论一致的，其评估费用由申请人承担。苏州市司法鉴定机构的评估结论为最终结论。

第十九条  公民、法人、其它组织发现评估对象的失能情形与评估结论一不致的，可向社保机构举报，社保机构应当对被举报人的评估材料进行查核，根据情况可组织评估专家进行复评，复评结论应当告知举报人和被举报人。

第二十条  符合享受长期护理保险待遇的人员自评估结论作出次日起，按居住地管理和自愿的原则，可向服务机构提出待遇申请，与服务机构签订协议生效后享受相关待遇。

第二十一条  当享受对象的失能情形减轻已不符合长护保险待遇享受条件时，所在服务机构应当及时向经办机构提出重新评估申请，经办机构审核后应及时组织评估。社保机构应当建立并不断完善定期复审机制。

第四章  服务形式和内容

第二十二条  本市长护保险服务形式包括医疗专业护理（以下简称专护）、医养机构护理（以下简称院护）、社区居家护理（以下简称家护）三种。享受对象可根据自身实际及有关规定，与服务机构确定长护保险服务形式和内容。服务机构应当根据享受对象的健康状况及生活照料的实际需求等，合理确定医疗护理和生活照料的服务项目，签订服务协议，明确双方的权利和义务。

第二十三条  享受对象选择专护、院护服务形式时，应当符合以下条件。

（一）选择专护形式的，应符合以下条件之一：

1．因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道(不包括鼻饲管及导尿管)，需定期对创面进行处理；

2．需长期依靠呼吸机维持生命体征的；

3．因神经系统疾病、骨关节疾病、外伤等导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫，双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0-Ⅱ级，肌张力ashworth分级三级及以上（即肌张力严重增加及僵直）需要医疗护理的；痴呆的患者，需达到重度痴呆（MMSE评分0-9分）；

4．髋部骨折未手术且丧失生活自理能力者；

5．其他经社保机构认定符合专护条件的。

（二）选择院护形式的，应符合以下条件之一：

1．患有以下慢性疾病:脑卒中后遗症(至少一侧下肢肌力为0-Ⅲ级)、帕金森氏病(重度)、重症类风湿性关节炎晚期(多个关节严重变形)或其他严重慢性骨关节病影响持物和行走、植物人、终末期恶性肿瘤(呈恶病质状态)；

2．需长期保留胃管、尿管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等各种管道；

3．高龄患者骨折长期不愈合，合并其他慢性重病；

4．患其他严重慢性病、外伤等导致全身瘫痪、截瘫；

5．其他经社保机构认定符合院护条件的。

第二十四条  长护保险的医疗护理和生活照料服务项目主要包括但不限于以下范围。

（一）医疗护理服务项目范围：

1．提供医疗用药及诊疗服务项目；

2．提供基础护理、专科护理、特殊护理等，严格规范消毒隔离措施；

3．处置和护理尿管、胃管、造瘘管等各种管道，指导并实施造瘘护理、吸痰护理、压疮预防和护理、换药、膀胱冲洗等，以及实施口腔护理、会阴冲洗等一般专项护理；

4．采集并送检检验标本；

5．指导吸氧机和呼吸机的使用；

6．对病情发生重大变化病人及时处理，必要时协助转诊；

7．在护理评估基础上，对病人进行营养指导、心理咨询、社区康复治疗及卫生宣教，对病人及家属进行健康教育和康复指导，进行心理干预；

8．对终末期病人进行临终关怀，通过照护和对症处理，减轻病痛，维护生命尊严。

（二）生活照料服务项目范围：

清洁卫生照料、协助更衣、协助进食、起居照料、如厕照料、口腔清洁、皮肤清洁、床上洗发、擦浴、体位转移、便溺照料、睡前照料、皮肤护理等。

第二十五条  因疾病等原因，需要将享受对象转送上级医疗机构进行住院医疗救治的，服务机构应当把握转送标准，不得弄虚作假或降低转院标准，并在转送后3日内报经办机构，经办机构应当及时组织医疗专家进行核查确认，并将核查结论及时报社保机构。

享受对象转送上级医疗机构住院医疗救治时所发生的医疗费用，由医疗保险基金按规定结算，出院后可继续享受长护保险待遇。

第五章  待遇享受

第二十六条  长护保险药品目录与诊疗服务目录标准按照社会基本医疗保险药品目录与诊疗服务目录标准执行。生活照料服务项目按苏州市《关于印发苏州市长期护理保险生活照料服务项目和标准（试行）的通知》（苏人保医〔2017〕22号）规定，对家护的生活照料项目和标准按苏州市《关于明确苏州市长期护理保险居家护理服务项目内容和待遇标准的通知（试行）》（苏人保医〔2017〕20号）中的《附件》执行。

第二十七条  享受长护保险待遇不设起付标准。

（一）长护保险基金与服务机构实行按月定额结算，结算标准为：参加职工基本医疗保险（含住院医疗保险）和居民医疗保险的享受对象分别按：专护：220元/天·人、160元/天·人；院护：120元/天·人、85元/天·人；家护：60元/天·人、60元/天·人。

（二）享受对象在服务机构发生符合长期护理保险药品目录与诊疗服务目录范围内的医疗护理费用分别按参加职工基本医疗保险90%、参加居民基本医疗保险70%的比例结算。

（三）长护保险基金对享受对象生活照料费的定额补助标准为30元/天.人，由服务机构与享受对象进行结算。

第六章   经办机构管理

第二十八条  认真履行竞标时所承诺的所有义务，按规定做好长护保险各项经办工作。

第二十九条  建立和完善长护保险各项管理制度，规范服务流程，强化目标管理，不断提高信息化管理水平，努力提高经办服务质量和享受对象的满意度。

负责审核、受理具备资质的相关机构申报开展长护保险服务业务的申请，按照总量控制、合理配置、有序竞争、择优准入的原则，确定长护保险服务机构资格，并及时报社保机构备案。

确定服务机构资格后，经办机构应当与服务机构签订服务协议，协议期限一般为2年，需要终止协议时，双方应当提前1个月通知对方，并说明理由。协议应当载明长护保险服务范围、形式、内容、价格，以及服务质量、系统建设、数据管控、管理制度、费用结算、违约责任等。

第三十条  负责长护保险失能等级评估申请的审核与受理，组织评估专家实施失能等级评估工作，负责评估结论的公示、告知、送达以及参加复评等。建立评估风险管控机制，提升评估效率。评估达标数与评估受理数之百分比（简称评估达标率）达到90%以上。

第三十一条  负责对服务机构的日常管理、监督检查、费用结算、年度考核等，对服务机构医护人员的服务行为和服务质量进行监督检查和跟踪回访等，对享受对象开展服务满意度调查等工作。

第三十二条  指导并监督服务机构对享受对象合理实施长护保险服务项目，建立长护保险基金支付管控、审核机制，减少不合理医疗护理和生活照料费用的发生，有效减轻享受对象的经济负担，提高长护保险基金使用效率。

第三十三条  主动发挥长护保险经办机构的专业优势，建立长护保险运行数据精算分析系统、经办业务信息系统，加强对长护保险基金运行和医疗护理费用、生活照料费用、个人负担费用三者占比关系的分析，协助社保机构为政府决策提供可行性依据。

第三十四条  积极开展长护保险政策宣传和咨询。严格保守社会保险信息秘密，确保参保人员的信息安全。按规定保存长护保险业务档案资料。

第三十五条  完成社保机构委托的其他相关工作。

第七章  服务机构管理

第三十六条  本市范围内能够从事长护服务的医院、护理院、社区卫生服务机构、门诊医疗机构、护理站、内设医疗机构的养老服务机构、能提供居家医疗护理服务的其它服务机构等，均可向长护保险经办机构提出申请，经审核签订协议后，成为长护保险服务协议机构。

第三十七条  加强对长护保险工作的领导，建立与长护保险工作相关的各项规章制度，分工明确、责任到人，积极配合经办机构共同做好长护保险工作。

第三十八条  对享受对象选择家护服务形式的，每月提供上门服务时间不少于20小时，其中医生上门巡诊服务根据病情需要每周不少于1次。超出上述频次和时间标准的服务，护理机构可按上述待遇标准收费，由参保人员个人承担。

第三十九条  从事长护保险服务的工作人员应当是具有执业资格的医生、护士，以及参加养老护理、健康照护等执业培训合格的人员。对本机构从事长护保险服务的工作人员，服务机构应当如实申报经办机构备案。

第四十条  应当根据享受对象实际需求，合理确定服务项目，签订服务协议。按照长护保险服务项目的标准，为享受对象提供优质服务，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理照料。所提供生活照料服务项目、应当告知项目服务价格、时间、频次、标准等。根据服务形式，服务项目不同，服务机构应当在协议中告知享受对象每月个人承担自负费用的区间，对医疗护理必需或申请人主动要求增加自费服务项目的，应当以书面形式告知享受对象或签订补充协议，并征得同意。

享受对象对服务机构以及符合规定的服务形式、服务项目有自主选择权，服务机构不得诱导、推诿、拒绝。服务项目应当严格按照规定（或服务机构承诺）价格进行结算，不得擅立收费项目、分解收费、超标收费和重复收费等。

第四十一条  根据社保机构和经办机构的要求，建立长护保险信息管理系统，及时录入与传输相关信息数据，按规定建立台账制度。

第四十二条  负责长护保险失能等级申请的审核与受理，评估达标率达到90%以上。

第四十三条  应当积极配合社保机构或经办机构对长护保险服务工作的检查与考核，有义务提供与长护保险服务相关的资料及账目清单等，不得弄虚作假。

第八章  费用结算

第四十四条  服务机构对享受对象所发生的符合长护保险目录范围内服务项目费用，按规定比例结算，长护保险目录外的自负费用，由享受对象自负。

第四十五条  社保机构应当于长护保险结算年度初，将当年筹集的长护保险基金的95%划转给经办机构，其余5%作为年度考核暂留款，于年度末根据考核结果按规定结算。长护保险基金当年有结余的，经办机构应当及时全额返还至长护保险基金财政专户，作为长护保险风险调节金。试点阶段，长护保险风险调节金用于当年度长护保险基金不足支付部分，当风险调节金不足支付时，由医疗保险统筹基金补足。

第四十六条  经办机构应当于每月前7个工作日内，对服务机构发生的长护保险服务费用按服务形式定额结算，每月的结算信息应当及时报社保机构。

第九章  监督管理

第四十七条  政府相关部门要加强对长护保险工作的领导，对实施过程中所出现的各类问题要及时通报，妥善处理。

第四十八条  社保机构要加强对长护保险工作的综合管理和监督考核，设立长护保险服务投诉电话，建立跟踪回访满意度调查机制，保障享受对象的合法权益。

第四十九条  任何单位和个人不得利用职务之便，以权谋私，不得干扰或影响长护保险工作的开展。对长护保险实施过程中所出现的各类违法违规行为，或造成长护保险基金损失的，依照社会保险法和其它相关规定处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十章  附则

第五十条  本实施细则自2018年7月1日起试行。本实施细则由太仓市人力资源和社会保障局负责解释。

附件：1．太仓市长期护理保险失能等级评估申请表

2．太仓市长期护理保险失能等级评估结论书

附件1

太仓市长期护理保险失能等级评估申请表

（由参保人或监护人填写）

1. 个人资料

2. 目前生活状况

3. 就医及健康状况

4.失能相关信息

（1）导致失能的原因（可多选，若为其他原因，请写具体）

□心脏疾病      □肺部疾病    □肾脏疾病    □脑部疾病     □帕金森氏病

□阿尔茨海默病  □烧伤        □恶性肿瘤    □车祸等意外   □其他（请填写）：

（2） 失能时间：   月

（3） 证明材料（请您上传图片：有效的病情诊断证明、按照医疗机构病历管理规定复印或复制的医学检查报告、入出院记录等完整病历材料的原件和复印件等）

5.申请人承诺

附件2

太仓市长期护理保险失能等级评估结论通知书

〔    〕号

姓      名：_______________

身份证号码：______________________________________

居住地址：______________________________________

依据《苏州市长期护理保险失能等级评估管理办法》，经评估、审核，您目前的失能等级结论为：____________________。评估结论书作出时间为___________________。

说明：

1.失能等级评估达到中度或重度的参保人员，其长护保险待遇自失能等级评估结论书作出次日起享受。相关待遇自服务机构按规定提供护理服务后，由长护保险经办机构按月结算给服务机构。

2.对评估结论有异议的，自收到评估结论书5个工作日内可向原渠道申请评估的长护保险经办机构提出复评申请，并按复评要求和流程进行。

评估机构（签章）              长护保险经办机构（签章）

年    月   日                 年    月   日

 太政办89号(市政府办公室关于印发太仓市长期护理保险实施细则（试行）的通知).docx